Оценка пренатальных факторов риска

Оценка пренатальных факторов риска

Антенатальная охрана плода (основные задачи).

1. Система перинатальной, и в частности антенатальной охраны плода, построена на принципе выделения из пациенток женской консультации беременных с различными степенями риска по развитию перинатальной заболеваемости и смертности, осложнений беременности.

· Практически здоровые беременные, у которых риск развития патологии плода отсутствует – их обследуют и ведут по обычной схеме весь антенатальный период.

· Группа беременных с существенными факторами риска по развитию патологии плода – за беременными требуется наблюдение по индивидуальному плану, чтобы получить благоприятный исход беременности.

· Группа беременных, у которых вынашивание беременности опасно для их жизни и здоровья и для плода – эти беременные требуют повышенного внимания и, как правило, прерывания беременности, чтобы избежать тяжелых последствий

Для количественной оценки пренатальных факторов риска используют бальную систему (таблица), включающую 5 групп факторов риска:

· экстрагенитальные заболевания матери;

· оценка состояния плода.

К группе беременных высокого риска (26 %) относят женщин, суммарная оценка пренатальных факторов у которых составляет 10 баллов и выше, среднего риска (29 %) – 5-9 баллов, низкого риска (45 %) – до 4 баллов.

Трехстепенная оценка вероятности риска применяется с момента взятия беременной на учет, при последующем наблюдении и в процессе родоразрешения. Перинатальная смертность в группе высокого риска в 3,5 раза выше, чем в группе среднего риска, и почти в 20 раз выше, чем в группе низкого риска.

Факторы рискаБаллы
1.I. Социально-биологические Возраст матери:
до 20 лет 30-34 года 35-39 лет 40 лет и более
2.Возраст отца 40 лет и более
3.Профессиональные вредности
у матери у отца
4.Вредные привычки
у матери: выкуривание 1 пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем у отца: злоупотребление алкоголем
5.Эмоциональные нагрузки
6.Рост и вес матери:
рост 150 см и менее масса на 25 % выше нормы
1.II. Акушерско-гинекологический анамнез Паритет: 4-7-е роды
8-е роды и более
2.Аборты перед первыми настоящими родами:
3 и более
3.Аборты перед повторными родами или после последних родов: 3 и более
4.Преждевременные роды:
2 и более
5.Мертворожденные:
2 и более
6.Смерть в неонатальном периоде:
2 и более
7.Аномалии развития у детей
8.Неврологические нарушения
9.Масса доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более
10.Бесплодие: в течение 2-4 лет
5 лет и более
11.Рубец на матке после операции
12.Опухоли матки и яичников
13.ИЦН
14.Пороки развития матки
1.III. Экстрагенитальные заболевания матери Сердечно-сосудистые:
пороки сердца без нарушения кровообращения пороки сердца с нарушением кровообращения гипертоническая болезнь I-II-III стадии вегетососудистая дистония2-8-12
2.Заболевания почек:
до беременности обострение заболевания во время беременности
3.Эндокринопатии:
диабет диабет у родственников заболевание щитовидной железы заболевание надпочечников
4.Анемия: Hb (г/л) 90-100-1104-2-1
5.Коагулопатия
6.Миопия и другие заболевания глаз
7.Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)
8.Острые инфекции при беременности
1.IV. Осложнения беременности Выраженный ранний гестоз
2.Поздний гестоз:
водянка нефропатия I-II-III степени преэклампсия эклампсия3-5-10
3.Кровотечение в I и II половине беременности3-5
4.Rh- и АВО-изосенсибилизации5-10
5.Многоводие
6.Маловодие
7.Тазовое предлежание плода
8.Многоплодие
9.Переношенная беременность
10.Неправильное положение плода (поперечное, косое)
1.V. Оценка состояния плода Гипотрофия плода
2.Гипоксия плода
3.Содержание эстриола в суточной моче
17 мкмоль/сут в 30 нед. 42 мкмоль/сут в 40 нед.
4.Изменение вод при амниоскопии

2. Акушеры-гинекологи женской консультации и стационара должны проводить санитарно-просветительную работу с беременными, беседовать о правилах соблюдения режима труда и отдыха, физической нагрузке, о рациональном питании.

3. Акушер-гинеколог женской консультации должен соблюдать частоту наблюдений за беременными различных групп риска и своевременность их обследования (скрининг на АФП, УЗИ-скрининг и т.д.); следить за состоянием плода; прогнозировать исход родов.

4. Задачей акушера-гинеколога ЖК является своевременная диагностика возникших осложнений беременности и своевременное направление беременной для стационарного обследования и лечения.

5. Соблюдение плановых госпитализаций у женщин с различной экстрагенитальной патологией.

6. Необходимо соблюдать принцип интеграции между акушерами-гинекологами, терапевтами и педиатрами; своевременно осуществлять консультативную и лечебную помощь.

7. Задачей акушера-гинеколога ЖК является оздоровление беременных женщин путем своевременного исключения у них профессиональных вредностей, направления на санаторно-курортное лечение, обеспечение правовой защитой.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8579 – | 7423 – или читать все.

194.79.20.246 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Оценка пренатальных факторов риска

Течение беременности может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием или перенашиванием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможны нарушение развития плода, его гибель. Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты, много- и маловодие, многоплодие. Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание Б., гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса. При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патологическое течение беременности и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов (табл. 3).

Оценка пренатальных факторов риска (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 1980)

12
Социально-биологические факторы
Возраст матери:
моложе 20 лет2
30-34 года2
35-39 лет3
40 лет и старше4
Возраст отца:
40 лет и более2
Профессиональные вредности:
у матери3
у отца3
Вредные привычки
у матери:
Курение (одна пачка сигарет в день)1
Злоупотребление алкоголем2
у отца:
Злоупотребление алкоголем2
Эмоциональные нагрузки у матери2
Рост и масса тела матери:
Рост 150 см и менее2
Масса тела на 25% выше нормы2
Акушерско-гинекологический анамнез
Паритет (число предшествующих родов):
4-71
8 и более2
Аборты перед родами у первородящих:
12
23
3 и более4
Аборты в промежутках между родами:
3 и более2
Преждевременные роды:
12
2 и более3
Мертворождение:
13
2 и более8
Смерть детей в неонатальном периоде:
одного ребенка2
двух и более детей7
Аномалии развития у детей3
Неврологические нарушения у детей2
Масса тела доношенных детей менее 2500 г или 4000 г и более2
Бесплодие:
2-4 года2
5 лет и более4
Рубец на матке после операции3
Опухоли матки и яичников3
Истмико-цервикальная недостаточность2
Пороки развития матки3
Экстрагенитальные заболевания беременной
Сердечно-сосудистые:
Пороки сердца без нарушения кровообращения3
Пороки сердца с нарушением кровообращения10
Гипертоническая болезнь I-II-III стадий2-8-12
Вегетососудистая дистония2
Заболевания почек:
До беременности3
обострение заболевания при беременности4
Заболевания надпочечников7
Сахарный диабет10
сахарный диабет у родственников1
Заболевания щитовидной железы7
Анемия (содержание гемоглобина 90-100-110 г/л)4-2-1
Нарушение свертываемости крови2
Миопия и другие заболевания глаз2
Хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)3
Острые инфекции2
Осложнения беременности
Выраженный ранний токсикоз беременных2
Поздний токсикоз беременных:
водянка2
нефропатия беременных I-II-III степени3-5-10
преэклампсия11
эклампсия12
Кровотечение в первой и второй половине беременности3-5
Резус- и АВ0-изосенсибилизация5-10
Многоводие4
Маловодие3
Тазовое предлежание плода3
Многоплодие3
Переношенная беременность3
Неправильное положение плода (поперечное, косое)3
Патологические состояния плода и некоторые показатели нарушения его жизнедеятельности
Гипотрофия плода10
Гипоксия плода4
Содержание эстриола в суточной моче
менее 4,9 мг в 30 нед. беременности34
менее 12 мг в 40 нед. беременности15
Изменение околоплодных вод при амниоскопии8

При сумме баллов 10 и более – риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5-9 баллов – средний, при сумме 4 балла и менее – низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35-36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.

Универсальные шкалы определения перинатального риска

Оценочная версия определения перинатального риска впервые была предложена в 1973 г. С. Hobel и соавт., опубликовавшими антенатальную систему оценки, в которой на градуированной шкале производится количественное распределение ряда перинатальных факторов. В первую очередь учитывались заболевания сердечно‑сосудистой системы, почек, нарушения обмена веществ, неблагоприятный акушерский анамнез, аномалии развития половых путей и др. В последующем C. Hobel разработал еще две оценочные системы – интранатальную и неонатальную. Балльная оценка факторов риска дает возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов, но и удельный вес каждого фактора.

По мнению авторов, 10–20 % женщин относятся к группам повышенного риска заболеваемости и смертности детей в перинатальном периоде, чем объясняется гибель плодов и новорожденных более чем в 50 % случаев. Число выделенных факторов риска колебалось от 40 до 126.

Была разработана своя система подсчета факторов риска, менее сложная и простая в применении. Впервые она была применена в канадской провинции Манитоба, и получила название «система Manitoba» (табл. 5).

Таблица 5 Система определения перинатального риска «Manitoba»

Среди детей, родившихся у матерей, отнесенных по данной системе к группе высокого риска, неонатальная заболеваемость была в 2‑10 раз выше. Недостаток системы Manitoba в том, что оценка ряда показателей очень субъективна. Поэтому F. Arias дополнил систему балльной оценкой обычно встречающихся во время беременности экстрагенитальных осложнений (табл. 6).

Таблица 6 Ориентировочная балльная оценка некоторых экстрагенитальных осложнений беременности, применяемая при использовании системы Manitoba

* Токсоплазмоз, краснуха, хламидии, герпес.

По данной системе проводили скринирующее обследование при первом посещении врача беременной и повторяли его в период между 30‑36‑й неделей беременности. По мере прогрессирования беременности проводили переоценку перинатального риска. В случае развития любых новых осложнений беременную переводили из группы низкого в группу повышенного риска. В случае заключения о принадлежности беременной к группе высокого риска врачу было рекомендовано выбрать соответствующие методы наблюдения, чтобы обеспечить благоприятный исход беременности как для матери, так и для ребенка. В большинстве случаев таких женщин рекомендовали перевести под наблюдение перинатолога.

В нашей стране первые шкалы перинатального риска были разработаны Л. С. Персианиновым и О. Г. Фроловой (табл. 7). На основании изучения данных литературы, собственного клинического опыта и многоплановой проработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только факторы, приводящие к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю, имеющемуся во всей группе обследованных беременных. Для количественной оценки значимости факторов была применена балльная система. Принцип оценки степени риска в баллах заключался в следующем: каждый фактор перинатального риска оценивали ретроспективно на основании показателей оценки новорожденного по шкале Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, получивших при рождении оценку 0–4 балла по шкале Апгар, средней – 5–7 баллов и низкой – 8‑10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода было рекомендовано производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска. В принципе шкалы О. Г. Фроловой и Л. С. Персианинова, за исключением единичных отличий, идентичны: каждая содержит по 72 фактора перинатального риска, подразделяющихся на 2 большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы для удобства работы со шкалой объединены в 5 подгрупп: 1) социально‑биологические; 2) акушерско‑гинекологический анамнез; 3) экстрагенитальная патология; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы тоже были разделены на 3 подгруппы. Факторы со стороны: 1) матери; 2) плаценты и пуповины; 3) плода. Эта подгруппа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.

Таблица 7 Шкала перинатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой

Читайте также:  Когда формируется пол ребенка?

Вероятность риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного на основании созданной шкалы была разделена на 3 степени – высокую, среднюю и низкую. К группе беременных высокого риска следовало относить всех беременных с суммарной оценкой пренатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска – 5–9 баллов, низкого – до 4 баллов. Кроме того, наличие одного фактора, оцененного в 4 балла, трактовалось как высокая степень перинатального риска.

Дата добавления: 2015-05-08 ; просмотров: 6990 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Оценка пренатальных факторов риска

В нашей стране первые шкалы перинатального риска были разработаны Л. С. Персианиновым и О. Г. Фроловой (табл. 7). На основании изучения данных литературы, собственного клинического опыта и многоплановой проработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только факторы, приводящие к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю, имеющемуся во всей группе обследованных беременных. Для количественной оценки значимости факторов была применена балльная система. Принцип оценки степени риска в баллах заключался в следующем: каждый фактор перинатального риска оценивали ретроспективно на основании показателей оценки новорожденного по шкале Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, получивших при рождении оценку 0–4 балла по шкале Апгар, средней – 5–7 баллов и низкой – 8-10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода было рекомендовано производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска.
В принципе шкалы О. Г. Фроловой и Л. С. Персианинова, за исключением единичных отличий, идентичны: каждая содержит по 72 фактора перинатального риска, подразделяющихся на 2 большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы для удобства работы со шкалой объединены в 5 подгрупп: 1) социально-биологические; 2) акушерско-гинекологический анамнез; 3) экстрагенитальная патология; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы тоже были разделены на 3 подгруппы. Факторы со стороны: 1) матери; 2) плаценты и пуповины; 3) плода. Эта подгруппа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.

Таблица 7
Шкала перинатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой

Динамические изменения с течением времени

Наряду с изменением частоты встречаемости фактора может измениться степень влияния неблагоприятного фактора на перинатальный исход. Этот непрерывный процесс обусловлен развитием диагностики, совершенствованием лечебных и профилактических мероприятий, направленных на улучшение здоровья популяции.
Z. Tosovska и L. Hemalova при анализе перинатальной смертности за 20 лет в пражской клинике нашли, что значение таких факторов риска, как возраст старше 30 лет и рост матери менее 155 см уменьшается на протяжении последних 10 лет в структуре перинатальной смертности, и с течением времени на первый план выступили новые факторы, такие, как кровотечение во время беременности, искусственные аборты и тазовые предлежания, изменилась общая картина соматической заболеваемости беременных.
За прошедшие 20 лет в Российской Федерации произошло существенное увеличение роста экстрагенитальной патологии у беременных (рис. 4).

Рис. 4. Динамика роста экстрагенитальной заболеваемости у беременных в РФ

Границы высокого перинатального риска, определенные с помощью балльной системы оценки факторов риска, с течением времени подвержены еще более сильным изменениям. Значение фактора, выраженное в количестве баллов, может уменьшиться вследствие развития лечебных технологий или усилиться вследствие ухудшения здоровья популяции. За счет развития диагностики будут появляться новые факторы, и соответственно потребуется их балльная оценка. Вследствие этого невозможно создать единую шкалу перинатального риска «на века», система постоянно должна дополняться и переоцениваться, при современном информационном потоке это должно происходить раз в 15–20 лет. Однако это обстоятельство нисколько не умаляет достоинства балльной шкалы риска, а напротив, ее способность к модернизации – одно из главных ее преимуществ.

Современное состояние проблемы в РФ

Практическое использование системы прогнозирования перинатального риска в Российской Федерации началось с 80-х гг. прошлого века, когда в 1981 г. был издан приказ МЗ СССР № 430 «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации», содержащий следующие указания: «…после клинического и лабораторного обследования (до 12 недель беременности) определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска. В „Индивидуальной карте беременной и родильницы“ составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных методов обследования состояния матери и плода. Беременных группы высокого риска необходимо направлять на роды в специализированный родильный дом.
Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться балльной системой. К группе беременных высокого риска относятся женщины с суммарной оценкой вредных пренатальных факторов в 10 баллов и выше. К группе среднего риска – 5–9 баллов. К группе низкого риска – до 4 баллов. В зависимости от степени риска обеспечивается маркировка индивидуальных карт беременных.
При наличии у беременной 10 баллов и выше решается вопрос о целесообразности сохранения беременности…». Приложение к приказу содержало шкалу пренатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой.

Выделение групп риска позволило дифференцированно организовать систему медицинского наблюдения за беременными и выделить группу детей под наблюдение педиатра. Уже при первом посещении беременной стало проводиться комплексное обследование и обязательное определение степени пренатального риска. После амбулаторного обследования беременных, отнесенных к группе высокого риска, составляли индивидуальный план наблюдения за женщиной с указанием сроков профилактической госпитализации. По показаниям проводили амбулаторное расширенное обследование и лечение. Разделение беременных на группы риска, дифференцированное их ведение во время беременности и родов позволило снизить уровень перинатальной смертности на 30 % по сравнению с этим показателем в аналогичной группе беременных, находившихся под обычным наблюдением. С течением времени данная шкала пренатального риска не утратила актуальности. В последующие годы на основании определения степени перинатального риска были предложены критерии комплексной оценки здоровья беременных, включающие помимо принадлежности их к группам риска перинатальной патологии оценку физического развития и функционального состояния основных систем матери и плода. В соответствии с предложенными критериями целесообразно различать в популяции беременных три диспансерные группы: здоровых, практически здоровых, больных с факторами риска. Единственным упущением этой системы была плохая преемственность амбулаторного и стационарного звена: подсчет риска производили в амбулаторной карте, в обменной карте, выдаваемой на руки беременной, графа с количеством баллов риска вообще отсутствовала. Это не позволило получить максимальный эффект от проводимых мероприятий по выявлению контингента высокого риска и организации соответствующих, необходимых для этого контингента беременных, последующих лечебных и диагностических мероприятий на уровне стационара. Однако для своего времени эта система была поистине прорывом в перинатальной охране плода, что позволило существенно снизить перинатальную смертность на территории бывшего СССР.
В последующие годы продолжились поиски наиболее оптимального способа определения высокого перинатального риска.
В. Н. Серов предлагал различать три степени риска предстоящих родов.
• I степень риска – роды у повторнородящих женщин, имеющих в анамнезе до трех родов включительно с неосложненным течением предыдущих беременностей. К этой группе относятся и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний с нормальными данными акушерской антропометрии и первородящие, имеющие не более одного аборта в анамнезе, не сопровождавшегося осложнениями.
• II степень риска – роды у беременных с экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелая форма сахарного диабета, заболевания почек, гепатит, заболевания крови, анемия и др.), с анатомически узким тазом I степени, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты и беременные старше 30 лет. К этой же группе относятся женщины с гестозом, признаками инфекции, мертвым плодом, неразвивающейся беременностью, повторными абортами и беременные, у которых были операции на матке, роды, осложнившиеся кровотечением. Ко II степени риска относятся беременные с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности. В первую очередь это относится к беременным с бывшей ранее перинатальной смертностью или травматизмом; к этой же группе следует отнести женщин с привычным и угрожающим невынашиванием беременности.
• III степень риска – роды у беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями (сердечная недостаточность, ревматический и септический эндокардит, легочная гипертензия, гипертоническая болезнь II–III стадии, обострение системных заболеваний соединительной ткани, крови, тяжелое течение гестоза, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, осложнения при наркозе, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок).
Однако представленные не формализированные в балльной системе варианты распределения беременных по степеням риска предстоящих родов являются условными, поскольку в процессе беременности и родов могут происходить непредсказуемые изменения. По данным Е. А. Чернухи, полученным при ретроспективной оценке, в госпитализации в стационары для беременных с I степенью риска нуждаются примерно 30 %, со II степенью – 55–60 %, с III степенью – 10–15 % беременных.
В родах происходит перераспределение групп риска. Тщательное обследование беременных, своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий, мониторный контроль в родах и др. позволяет снизить степень риска в родах у рожениц с высокими факторами риска во время беременности. Исследования показывают, что факторы риска в родах оказывают более сильное влияние на уровень перинатальной смертности по сравнению с таковыми во время беременности. Сочетание факторов высокого риска во время беременности с факторами высокого перинатального риска в родах сопровождается высокими показателями перинатальной смертности.
В настоящее время для определения степени перинатального риска руководствуются приказом МЗ РФ № 50 от 2003 г. Согласно этому документу диспансерное наблюдение за беременными, и формирование групп «высокого акушерского и перинатального риска» осуществляется врачом акушером-гинекологом женской консультации.
На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются следующие факторы риска неблагоприятного исхода беременности.

I. Социально-биологические:
• возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);
• возраст отца старше 40 лет;
• профессиональные вредности у родителей;
• табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
• массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25 % выше или ниже нормы).

II. Акушерско-гинекологический анамнез:
• число родов 4 и более;
• неоднократные или осложненные аборты;
• оперативные вмешательства на матке и придатках;
• пороки развития матки;
• бесплодие;
• невынашивание беременности;
• неразвивающаяся беременность;
• преждевременные роды;
• мертворождение;
• смерть в неонатальном периоде;
• рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
• рождение детей с низкой или крупной массой тела;
• осложненное течение предыдущей беременности;
• бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).

III. Экстрагенитальные заболевания:
• сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер– и гипотензивные расстройства;
• заболевания мочевыделительных путей;
• эндокринопатия;
• болезни крови;
• болезни печени;
• болезни легких;
• заболевания соединительной ткани;
• острые и хронические инфекции;
• нарушение гемостаза;
• алкоголизм, наркомания.

IV. Осложнения беременности:
• рвота беременных;
• угроза прерывания беременности;
• кровотечение в I и II половине беременности;
• гестоз;
• многоводие;
• маловодие;
• плацентарная недостаточность;
• многоплодие;
• анемия;
• Rh– и АВ0-изосенсибилизация;
• обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.);
• анатомически узкий таз;
• неправильное положение плода;
• переношенная беременность;
• индуцированная беременность.

Всех беременных группы риска осматривает главный врач (заведующий) женской консультацией и по показаниям направляет на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. В случаях когда необходимо проведение обследования в условиях стационара, беременную направляют в профильное лечебное учреждение. При наличии таких факторов риска, как рубец на матке, предлежание плаценты, многоплодная беременность, рекомендуется госпитализация в 36–37 недель для вопроса о сроке и методе родоразрешения. Дородовая госпитализация в 37–38 недель рекомендована при узком тазе, артериальной гипертензии, инфекции мочевыводящих путей, варикозном расширении вен нижних конечностей, если беременная старше 35 лет, при массе плода более 4000 грамм.
У беременных, относящихся к группе высокого перинатального риска, при выборе метода родоразрешения целесообразно расширение показаний к операции кесарева сечения.
У беременных, не имеющих перечисленных факторов риска, дородовое наблюдение должно осуществляться по протоколу приказа МЗ РФ № 50 «Физиологическая беременность».
Подобная система определения высокого перинатального риска, на первый взгляд, имеет ряд преимуществ по сравнению с прежней шкалой О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой. В ней учтены новые факторы риска: индуцированная беременность, нарушения гемостаза и т. д., но фактически отказ от балльной системы – это «шаг назад», определить суммированное влияние факторов не представляется возможным, да и некоторые факторы, такие как многоводие, возраст матери в своем изолированном состоянии, не представляют риска для матери и плода. Наиболее оптимальный способ определения риска – дополнение балльной шкалы риска новыми факторами.

Читайте также:  Болят почки во время вынашивания малыша: что делать, советы

Текст книги “Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца”

Это произведение, предположительно, находится в статусе ‘public domain’. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

Автор книги: Игорь Костин

Жанр: Медицина, Наука и Образование

Текущая страница: 10 (всего у книги 15 страниц)

Новые границы высокого перинатального риска

Понятие «высокого перинатального риска» относительно. По шкале О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой и согласно приказу МЗ СССР № 430, к этой группе необходимо отнести всех женщин, имеющих 10 и более баллов перинатального риска. За последние 20 лет частота экстрагенитальной патологии, анемии у беременных возрастает каждый год, фактически в арифметической прогрессии, то же можно отметить и в отношении гестоза, хронической гипоксии плода. Поэтому в настоящее время в определение «высокий риск» при данных критериях можно отнести 70–80 % всех беременных с вытекающими из этого последствиями: дородовой госпитализацией, расширением показаний к абдоминальному родоразрешению и т. д.

Но нельзя сбрасывать со счетов тот факт, что за этот же период произошли существенные положительные сдвиги в акушерской сфере: появились новые средства диагностики и лечения, в неонаталогии – новые возможности выхаживания недоношенных и незрелых детей. Было проведено исследование 2989 историй родов с целью выявления зависимости перинатальных исходов от количества баллов перинатального риска, и сопоставили данные при родах через естественные родовые пути и при абдоминальном родоразрешении. В нашем исследовании перинатальная заболеваемость детей, рожденных матерями, имевшими от 10 до 15 баллов перинатального риска, не отличалась от таковой у имевших менее 10 баллов. Поэтому в настоящее время критерии «высокого перинатального риска» следует перенести в сторону увеличения баллов. По нашим данным, в большинстве исследований, можно выделить следующие интервалы в изменении частоты перинатальной заболеваемости: умеренное возрастание от 15 до 24 баллов и резкое возрастание от 25 баллов. Исходя из полученных данных, термин «высокий перинатальный риск» предложено отнести к беременным, имеющим 25 и более баллов перинатального риска. При таком количестве баллов перинатального риска имеет смысл расширение показаний к запланированному абдоминальному родоразрешению, поскольку частота перинатальной заболеваемости при запланированном кесаревом сечении ниже таковой при родах через естественные родовые пути или экстренном абдоминальном разрешении.

Наше исследование проводилось в одном из крупнейших родовспомогательных учреждений г. Москвы, поэтому полученные результаты тоже нуждаются в дополнениях. Все женщины на протяжении беременности находились под наблюдением врачей женских консультаций, на момент наступления родов или находились в стационаре, или же доставлялись в стационар в течение короткого промежутка времени, родоразрешались в условиях хорошо оснащенного акушерского стационара, с круглосуточным функционированием всех акушерских и вспомогательных служб, что не могло не отразиться на перинатальных исходах родов, даже при большой степени риска. Полученные нами границы «высокого риска» могут быть рекомендованы для крупных акушерских стационаров, находящихся в мегаполисах.

Границы «высокого риска» могут корректироваться в зависимости от существующих условий в регионе, удаленности от акушерских стационаров, их оснащенности. Главная цель – выявление беременных, нуждающихся в усиленном акушерском наблюдении и своевременное их направление в соответствующие лечебные учреждения.

«Интранатальный прирост»

«Интранатальный прирост» (ИП) – термин, за которым стоит современное научно-практическое воплощение родовспоможения. Тщательный подсчет суммы баллов пренатального риска и определение беременной в группу потенциального риска возникновения какого-либо осложнения беременности и родов, как оказалось, – это в прямом смысле полдела, потому, что исход беременности наполовину зависит от особенностей течения родов.

Особо следует отметить, что структура распределения женщин по степеням риска в процессе родов меняется коренным образом. Это и обусловливает важность интранатального пересчета баллов риска при появлении осложнений течения родов (рис. 8).

Рис. 8. Распределение женщин по группам перинатального риска во время беременности и в родах (%)

Проведенное исследование показало, что сумма баллов риска, накопленная за несколько часов родов, может в несколько раз превышать сумму баллов, накопленную за месяцы беременности (Радзинский В. Е., Костин И. Н., Мамедова М. А., 2007). Поэтому постоянный пересчет суммы баллов факторов риска как антенатально, так и интранатально является неотъемлемой частью «стратегии риска» в акушерстве. Несомненно, что в полной мере реализация «стратегии риска» может быть обеспечена соблюдением преемственности на всех этапах оказания акушерской помощи.

На изменение суммы баллов перинатального риска интранатально влияет множество факторов (осложнений течения родов). Основные из них интегрированы в шкалу оценки факторов риска перинатальной патологии в виде 4-го балльного скрининга («Интранатальные факторы»).

Интранатальные факторы (четвертый скрининг – в родах)

Каждая женщина, вступающая в роды, должна иметь подсчитанную врачом женской консультации сумму баллов факторов пренатального риска, отраженную в обменной карте беременной. На основании этого показателя беременную относят в ту или иную группу перинатального риска. С началом родов сумму баллов пренатального риска можно рассматривать, с одной стороны, как своеобразный «пренатальный фон», с другой – как «start point» для подсчета интранатальных факторов риска.

Таким образом, основными принципами «стратегии риска» при ведении родов являются:

• наличие суммы баллов пренатальных факторов риска;

• постоянный пересчет в течение родов суммы баллов интранатального риска;

• постоянный пересчет интранатального прироста суммы баллов перинатального риска.

Так что же такое «интранатальный прирост»? Здесь необходимо отметить важность подсчета суммы баллов интранатальных факторов риска отдельно. Это, конечно, не значит, что врач, ведущий роды, может забыть тщательно подсчитанную антенатально «цифру» пренатального риска. Ни в коем случае! Но и простое механическое суммирование баллов пренатального и интранатального риска имеет смысл до определенных пределов. Еще раз хочется отметить, что сумму баллов пренатального риска следует рассматривать как «фон», а сумму баллов интранатальных факторов как, собственно, интегральную оценку течения процесса – в данном случае родов. Поэтому закономерен вопрос, как соотнести эти два по-своему важных показателя? Для этого и служит такой показатель как ИП. Формула для расчета ИП приведена ниже:

ИП = (Сумма баллов интранатальных факторов риска / Сумма баллов пренатальных факторов риска) х 100

Из формулы видно, что ИП – это отношение факторов риска, возникших в родах, к уже существующим (пренатальным).

ИП – интегральный показатель течения родов, производная суммы баллов перинатального риска. Этот объективный параметр течения родового акта, как нельзя лучше объединяющий показатели антенатального и интранатального рисков. С практической точки зрения, ИП – это изменение степени риска неблагоприятного исхода, что связано с возникшими осложнениями во время родов.

Пример расчета ИП: на момент начала родов беременная со средней степенью перинатального риска имеет 18 баллов, сумма баллов, набранных в родах – 8; таким образом, ИП составляет на момент подсчета 44,5 %:

ИП = 8/18 х 100 = 44,5 %.

Несомненно, простое суммирование антенатальных и интранатальных факторов при определенных условиях может повлиять на тактику ведения родов (более 1 /3 рожениц из группы среднего риска «переходят» в высокую). Однако, как показало исследование, ИП суммы баллов риска является более чувствительным прогностическим критерием исхода родов. Зависимость прямая: чем выше прирост, тем хуже исход. Например, тактика ведения родов у роженицы с низкой степенью пренатального риска, но высоким ИП должна быть незамедлительно пересмотрена.

Важную роль играют пороговые значения ИП. Так, по нашему мнению, пороговыми значениями интранатального прироста (в процентах от исходного) должны быть следующими: в группе среднего риска – 60 % от исходного, а в группе высокого риска – 30 %.

Таким образом, учет интранатального прироста как неотъемлемой части «стратегии риска» позволит практическим врачам правильно оценить акушерскую ситуацию, своевременно изменить тактику ведения родов, что может снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Глава 4
Акушерская тактика при родоразрешении женщин с высоким перинатальным риском

Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению

По данным The National Sentinel Section Caesarean Audit, частота кесарева сечения в 2003 г. составила 15,9 %. Роль кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений.

Поиск оптимальной частоты абдоминального родоразрешения остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современного акушерства. До настоящего времени не получены однозначные данные об оптимальных значениях частоты кесарева сечения, которые не только приводили бы к улучшению перинатальных показателей, но и не повышали операционный риск.

В последние годы следование концепции «перинатального акушерства», занявшей доминирующее положение в родовспомогательных учреждениях, вызвало подъем частоты кесаревых сечений, производимых по относительным показаниям: увеличение числа первородящих старше 30 лет; расширение показаний при тазовом предлежании, увеличение частоты тяжелых форм гестоза, недонашивание беременности, ПН, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; увеличение числа беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. Поскольку большинство абдоминальных вмешательств проводят именно по сумме относительных показаний, они являются фактором, играющим основную роль в увеличении частоты кесаревых сечений в последнее время. В то же время многие относительные показания к кесаревому сечению дискутабельны. Неясно, сколько относительных показаний необходимо для оперативного родоразрешения. Разные авторы указывают разные цифры – от 2 до 5. По мнению В. Е. Радзинского, резервы снижения перинатальной заболеваемости лежат в изменении подхода к операциям кесарева сечения, производимым по относительным показаниям у контингента беременных, имеющих 25 и более баллов перинатального риска.

По данным Г. М. Савельевой, увеличение частоты кесаревых сечений по отношению к родам повышает материнскую заболеваемость в ближайшие сроки после операции, не всегда устраняет заболевания плода и в большом проценте наблюдений становится основанием для повторной операции.

В настоящее время многие акушеры считают, что родоразрешение путем кесарева сечения предпочтительнее, чем длительные роды со стимуляцией родовой деятельности, поскольку при этом снижаются уровень перинатальной смертности и частота неврологических нарушений у новорожденных. Такая тактика привела к выраженному расширению показаний к кесареву сечению и росту частоты оперативных вмешательств.

По мнению В. И. Краснопольского, Л. С. Логутовой, в настоящее время чрезмерно расширены относительные показания к операции кесарева сечения, в основном за счет отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, возраста первородящих более 30 лет и более, рубца на матке. Действительно, как отмечают А. Н. Стрижаков и соавт., в условиях низкой рождаемости нетрудно обосновать показания к первому кесареву сечению в интересах плода. Однако бесконечное расширение показаний к абдоминальному родоразрешению не улучшает репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста.

По данным МЗСР, в России в 2006 г. при частоте кесарева сечения 18 % материнская летальность составила 26,2 женщин на 100 тыс. детей, родившихся живыми. От всех случаев материнских смертей умершие после кесарева сечения составили более 50 %.

ВОЗ, основываясь на принципах доказательной медицины, рекомендует придерживаться частоты кесарева сечения в пределах 5-15 %. По мнению В. И. Краснопольского и В. Е. Радзинского, повышение частоты абдоминальных родоразрешений выше 15–17 % приводит к повышению частоты осложнений оперативного вмешательства, оставляя неизменной частоту перинатальной смертности. Г. М. Савельева и соавт. считают, что оптимальная частота кесарева сечения в неспециализированных акушерских стационарах – 16–18 %.

Однако не вызывает сомнений, что снижение перинатальной смертности нельзя объяснить только увеличением количества абдоминальных родоразрешений, поскольку данный показатель зависит от многих факторов. По мнению Г. М. Савельевой, снижение перинатальной смертности происходит при частоте кесарева сечения 13–14 % от числа всех родов в популяции. Дальнейшее же повышение частоты абдоминального родоразрешения не приводит к значительным изменениям показателей перинатальной заболеваемости и смертности.

По данным В. Е. Радзинского, 25 % производимых абдоминальных родоразрешений проводится необоснованно, однако 15 % действительно необходимых кесаревых сечений не делается. Следовательно, получаемые простым вычитанием 10 % кесаревых сечений являются резервом для оптимизации их частоты.

В настоящее время существует множество относительных показаний к абдоминальному родоразрешению, и еще большее число их комбинаций, что создает почву для дискуссий. Поэтому до сих пор нет единых взглядов на показания к ее проведению. Это подтверждается размахом частоты абдоминального родоразрешения в различных странах.

Например, к середине прошлого десятилетия частота кесарева сечения в США стабилизировалась на уровне 22 %, в Шотландии – 16 %, в Англии – 14 %, при этом уровень перинатальной смертности снизился в 1,5–2 раза, составив в среднем 8–9‰. Частота кесарева сечения в Испании – 21 %, в Мексике – 22 %, на Кубе – 34 %, в Бразилии – 35 %. В частных клиниках этот показатель выше. В Российской Федерации средний уровень операции кесарева сечения составляет 19 ‰, при частоте перинатальной смертности 9 %.

Читайте также:  Почему нельзя сидеть, скрещивая ноги, при беременности

Преобладание антенатальной смертности в структуре перинатальных потерь свидетельствует об отработанных оптимальных методах родоразрешения беременных, входящих в группу высокого риска. Наиболее частые причины перинатальной смертности – асфиксия, дыхательные расстройства, в особенности при досрочном родоразрешении, наследственная патология и гемолитическая болезнь новорожденных. Новорожденные, погибшие от гемолитической болезни, рождаются от матерей, которым после завершения предыдущих беременностей не был введен анти-резус-гаммаглобулин.

Проведенный нами анализ перинатальной заболеваемости и возможности ее снижения путем коррекции показаний к операции кесарева сечения на основе 2989 историй родов показал имеющиеся резервы в снижении данного показателя. Конечно, снизить показатель перинатальной смертности до нуля, к сожалению, не представляется возможным. В связи с развитием концепции «перинатального акушерства» в последние годы в структуре показаний к кесареву сечению превалируют относительные: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, тазовое предлежание плода, крупный плод и т. д. Снижения частоты кесарева сечения при данных состояниях не ожидается, поэтому необходимо искать причины, управляющие частотой перинатальной заболеваемости у контингента высокого риска.

Преобладание кесаревых сечений, производимых в экстренном порядке, над плановыми свидетельствует о недостаточном уровне, а соответственно и об имеющихся резервах диагностики состояния как матери, так и плода. Для контроля за состоянием плода в настоящее время применяется УЗИ и КТГ-мониторинг, с целью своевременного определения нарушений состояния плода и своевременного решения вопроса об экстренном родоразрешении. Несмотря на длительное применение КТГ-мониторинга в акушерской практике, единого мнения о целесообразности его использования не существует. По некоторым данным, КТГ-мониторинг во время родов из-за гипердиагностики приводит к увеличению частоты кесаревых сечений, не снижая показатели перинатальной заболеваемости и смертности. Большинство же акушеров считают, что КТГ-мониторинг состояния плода дает объективную информацию.

Наиболее частое показание к экстренному кесаревому сечению в родах – аномалии родовой деятельности. По данным ряда авторов, это актуальнейшая проблема современного акушерства, поскольку при ее развитии часто возникают нарушения состояния плода. Динамика родов должна отображаться на партограммах в каждом случае – только это позволяет установить отклонения родовой деятельности от нормальной, вовремя поставить диагноз и своевременно начать лечение. По данным Г. М. Савельевой, при возникновении аномалий родовой деятельности и признаков нарушений состояния плода целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения. Наши данные подтверждают справедливость этого мнения: перинатальная заболеваемость при наличии данного осложнения в родах достоверно (p > Предыдущая | 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 | Следующая

Это произведение, предположительно, находится в статусе ‘public domain’. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

Cтатьи

Данное исследование раскрывает значение балльного скрининга перинатального риска беременных. Проведенный анализ течения беременности и родов у 142 женщин со средним и высоким перинатальным риском показал, что сумма баллов факторов риска – интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение.

Одной из актуальнейших проблем акушерской науки и практики является снижение перинатальной и материнской смертности. Не вызывает сомнений, что показатели перинатальной смертности и заболеваемости являются производными действия факторов риска, отражающих состояние здоровья матери, течение родов и беременности. Одним из аспектов решения этих проблем является рациональная тактика ведения родов с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода с учетом определения факторов перинатального риска в антенатальном периоде.

В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение исходов беременности и родов у женщин с высоким перинатальным риском путем ранжирования факторов.

Материал и методы. Объектом статистического исследования на различных его этапах явились: женщины родившие путем программированных родов и их новорожденные в период пребывания в родильном доме. Методом сплошной выборки из архива нами были отобраны истории программированных родов женщин наблюдавшихся в отделении дородовой патологии родильного дома № 25 Юго-Западного округа г. Москвы за период с января 2006 года по январь 2007 года.

Для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, незначительно измененная в соответствии с методами данного исследования. Для количественной оценки применялась балльная система. Суммарный подсчет всех имеющихся антенатальных и интранатальных баллов и оценка изменения их проводилось по триместрам (I, II, III). Принципом формирования исследуемых групп явилось набранная общая сумма баллов.

В третьем триместре по набранным баллам исследованные женщины были разделены на две группы – первая состояла из 81 (57,0%) беременной со средней степенью перинатального риска (15-24 балла), вторую группу составили беременные высокого риска (25 и более баллов) – 61(43,0%).

В связи с поставленными задачами работы нами было детально изучены:

– показания к программированным родам;

– оценка «зрелости» шейки матки;

– течение родового процесса;

– своевременность и эффективность использования акушерских операций;

– интранатальное изменения факторов риска и влияние их на исход родов;

Полученные результаты. Хотя, изначально женщины распределялись по группам риска в зависимости от имеющихся факторов, хотелось бы акцентировать внимание на факторах преобладающих в группах. В группе со средней степенью перинатального риска основными осложнениями беременности были угроза прерывания на различных сроках и ранние токсикозы.

У беременных высокого риска отмечался высокий уровень экстрагенитальной заболеваемости (анемии, инфекции мочевыводящих путей, эндокринная патология), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – раннее начало половой жизни, бесплодие и хронические воспалительные процессы гениталий.

Таким образом, особенностью женщин группы высокого риска является большая доля предгравидарных факторов, которые проявляются в неполноценности инвазии трофобласта, реализующейся во время беременности в плацентарную недостаточность, задержка развития плода (ЗРП), гестоз.

Анализ показаний к программированным родам в обследованных группах показал, что чаще всего (70%) программированные роды у обследованных женщин проводились по совокупности относительных показаний. Большой удельный вес в обеих группах обследованных женщин занимал рецидивирующий и резистентный к терапии гестоз, который послужил показанием к программированным родам у каждой восьмой беременной. Фетоплацентарная недостаточность, проявляющаяся задержкой развития плода, как показание к программированным родам в 4,5 раза чаще у беременных высокого риска, что связано с их анамнезом.

Учитывая, что течение и исход родов в немалой степени зависит от готовности организма беременной к родам, состояния шейки матки, нами проводилась оценка «зрелости» шейки матки.

У большинства женщин (57 и 41) обеих групп шейка матки была готова к родам. Для женщин из группы высокого риска в 1,5 раза чаще приходилось использовать «золотой стандарт» подготовки шейки матки к родам – простагландиновый гель. Несомненно, это связано с большей долей в этой группе беременных с гестозом, ЗРП. У женщин среднего риска, в силу их состояния, использовались механические методы подготовки.

Всем женщинам в обеих группах произведена амниотомия. Спонтанная родовая деятельность развилась у 82,7% и 73,8% женщин соответственно группам, по паритету в обеих группах – у 78,7% первородящих и 98,6% повторнородящих обследованных женщин. В других случаях использовалось медикаментозное родовозбужление. Как не странно, медикаментозное родовозбуждение чаще использовалось в группе среднего риска. Это связано с большой долей первородящих женщин и с использованными методами подготовки шейки матки. Роды естественным путем завершились у 88,9% женщин со средней степенью перинатального риска и у 96,2% – высокого риска.

Осложнения в родах наблюдались у каждой третьей роженицы у той и другой группы. По паритету – у 59,1% первородящих и 40,1% повторнородящих женщин.

Первичная слабость родовой деятельности в 3 раза чаще выявлена в группе среднего риска, что может быть связано с использованием не патогенетического метода подготовки родовых путей (ламинарии), более частым использованием утеротонических средств для родовозбуждения. Вторичная слабость характерна для женщин из группы высокого риска за счет преобладания повторнородящих.

Особое внимание привлекают такие осложнения родов, как плотное прикрепление плаценты и ее дефект, характерное для женщин из группы высокого риска. Несомненно, это связано с нарушениями формирования хориона на ранних стадиях развития беременности как следствие влияние предгравидарных факторов (экстрагенитальные заболевания, в частности анемия, воспалительные заболевания гениталий).

Обращала на себя внимание частота осложнений в группе среднего риска – в группе потенциально якобы безопасной. Это связано с преобладанием первородящих женщин, но самое главное с субъективным отношением врачей к этой категории женщин (недооценка).

Подтверждением вышесказанного является эффективность лечения слабости родовой деятельности, только у 25% женщин из группы среднего риска лечение оказалось эффективно. У женщин высокого риска в 60%.

Неоднозначность оценки перинатальных факторов риска подтверждается частой кесарева сечения в группах – в группе среднего риска она была почти в 4 раза выше.

Это непосредственно связано с осложнениями беременности и родов. В группе изначально среднего риска в родах гипоксия плода, мекониальное окрашивание околоплодных вод, слабость родовой деятельности диагностирована в 2 раза чаще, чем в группе высокого риска.

По данным КТГ нарушение сердечной деятельности плода у рожениц с исходным средним перинатальным риском встречались достоверно чаще, чем в группе высокого риска. Несомненно, что именно у этих женщин, несмотря на изначально среднюю степень риска, тактика ведения родов должна была быть пересмотрена вовремя.

Как не странно, несмотря на то, что в группе высокого риска почти каждый шестой ребенок родился с дефицитом массы тела, в группе среднего риска в 1,5 раза больше детей родилось в состоянии асфиксии. Неблагоприятные исходы родов в группе женщин с изначально средним перинатальным риском связано с тем, что в силу возникших осложнений в родах каждая четвертая роженица из этой группы получает статус высокого перинатального риска, что влечет за собой изменение тактики ведения родов.

Обсуждение. Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Это можно прогнозировать на основании анализа перинатальных факторов риска.

Очень важно понимать, что с прогрессированием беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности. Динамическое изменение суммы факторов индивидуально для каждой женщины.

В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска по триместрам, мы наблюдали либо резкий «скачок» их суммы, либо плавный рост и переход беременной из одной группы риска в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов.

Суммируя баллы у обследованных женщин, можно сказать, что в первом триместре в группе низкого перинатального риска входило 80% беременных, во втором триместре эта группа уменьшилась до 60%. К концу беременности количество женщин, имеющих низкий перинатальный риск, сокращается еще в два раза.

Важное значение имеет анализ не только суммы баллов перинатального риска, но и самих факторов. Анализируя факторы перинатального риска в первом триместре, можно сказать, что многие из них не меняются в течение беременности и помогают получить полную картину о состоянии здоровья женщины. То есть это практически то, с чем женщина приходит в женскую консультацию при первом посещении.

Такая ситуация характерная для женщин, которые к концу беременности попадают в группу высокого перинатального риска. У них отмечался высокий уровень экстрагенитальной заболеваемости (анемии, инфекции мочевыводящих путей, эндокринная патология), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – раннее начало половой жизни, бесплодие и хронические воспалительные процессы гениталий, так называемые предгравидарные факторы. В группе со средней степенью перинатального риска факторы «приобретались» с течением беременности (угроза прерывания на различных сроках и ранние токсикозы и т.д.).

И еще один аспект проблемы. Беременные средней (не высокой) группы перинатального риска не должны восприниматься медперсоналом как не заслуживающие особого внимания. Наше исследование показало, что частота некоторых осложнений родов выше именно в этой группе, и связано это с недооценкой акушерской ситуации из-за ярлыка «средняя группа риска».

Выводы. Одним из условий благополучного завершения беременности и родов является тщательная оценка и подсчет суммы баллов факторов перинатального риска по триместрам, анализ динамики изменения суммы и коррекция профилактических и лечебных мероприятий.

Беременные с высоким перинатальным риском имеют значительную долю предгравидарных факторов в сумме баллов риска, что откладывает свой отпечаток на течение беременности и родов.

Беременные со средним перинатальным риском накапливают сумму баллов, в основном, в течение беременности за счет ее осложнений.

Сумма баллов факторов перинатального риска – интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение.

Ссылка на основную публикацию