Макросомия – что это

Макросомия плода: причины возникновения и прогноз

Причины возникновения

Макросомия развивается на фоне определенных факторов риска, влияющих на внутриутробное развитие плода:

  • наследственность. Риск развития выше в семьях, где родители имеют высокий рост и вес;
  • переношенная беременность;
  • ожирение любой степени, выявляемое у беременной женщины;
  • сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ;
  • рождение крупного плода в предыдущие беременности;
  • генетические аномалии.

Основная причина увеличения веса во внутриутробном периоде — периодическое повышение уровня глюкозы в крови, приводящее к выделению в организме плода инсулина и факторов роста. Это вызывает увеличение размеров внутренних органов и объема жировой клетчатки.

Последствия для здоровья

Возникновение макросомии в период беременности не проходит бесследно. Патологическое состояние приводит к увеличению количества проведенных кесаревых сечений и повреждений родовых путей. Кроме этого, у беременной возможно развитие следующих патологий:

  • длительное течение родов;
  • внутриматочные кровотечения;
  • замирание родовой деятельности;
  • атония маточной мускулатуры;
  • инфицирование поврежденных структур в послеродовом периоде.

Неблагоприятные последствия касаются и ребенка. Увеличение массы тела и его размеров повышает риск родовой травмы. Часто отмечаются переломы ключицы, вывихи в плечевом суставе, а также повреждения структур нервной системы. В результате развития акушерской патологии возможна длительная гипоксия во время родов, приводящая к перинатальной энцефалопатии и другим нарушения работы головного мозга.

Диагностические мероприятия

Заподозрить нарушение можно в третьем триместре беременность. Если увеличение массы тела женщины за этот период превышает 6 кг, то возможно наличие макросомии. Акушерское исследование не позволяет выявить изменения в размерах ребенка. При выявлении расхождения между сроком беременности и высотой стояния дна матки женщину направляют на ультразвуковое исследование. Во время проведения УЗИ оцениваются размеры тела, что позволяет поставить точный диагноз.

Имеются формулы, используемые акушерами для определения предполагаемого веса у новорожденного. Однако они имеют низкую специфичность, что может привести к гипердиагностике состояния. Это также имеет свои негативные последствия:

  • увеличивается риск развития гнойных и неинфекционных осложнений после проведения кесарева сечения;
  • новорожденный может быть недоношенным и иметь недоразвитие различных систем организма.

Оценка истинных размеров ребенка в период беременности затруднительна. В связи с этим врачи могут проводить УЗИ в динамике с интервалом в несколько недель.

Выставление ложного диагноза может быть связано со следующими факторами: увеличенное количество околоплодных вод, многоплодная беременность, новообразования в малом тазу и неправильно установленный срок гестации. Дополнительное значение в диагностике имеют лабораторные методы. Ключевым из них является тест определения толерантности к глюкозе. Его проводят на 25–29 неделях беременности всем женщинам. Если имеется ожирение или макросомия отмечалась во время предыдущей гестации, исследования проводится чаще.

Подходы к лечению

Когда беременная узнает, что это такое, ей следует придерживаться рекомендаций лечащего врача. Самолечение недопустимо. Основной метод терапии — лечебная диета. Главное ее правило — снижение общей калорийности пищи. Количество потребляемых в течение дня калорий не должно превышать 2–2,2 тысяч. При наличии сахарного диабета их объем снижается до 1200 ккал. Питание должно быть дробным с тремя основными приемами пищи и двумя перекусами.

Макросомия — показание для медикаментозного стимулирования родов или кесарева сечения. Это позволяет снизить риски для женщины и малыша. Стимулирование родовой деятельности проводят на 39 неделе. Кесарево сечение показано при предполагаемой массе тела новорожденного от 4,5 кг.

Беременные должны знать о причинах и помнить основные подходы к профилактике заболевания. К последним относят: отслеживание уровня глюкозы, особенно при сахарном диабете, и нормализация массы тела.

Предупредить макросомию легче, чем обеспечить ее устранение в период беременности. Для этого во время подготовки к гестации и в процессе ее течения женщина должна регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога. Специалист сможет своевременно заподозрить отклонения в развитии малыша и подобрать дополнительные методы обследования.


Крупный плод (макросомия)

… среди населения распространен миф о том, что во время беременности нужно «есть за двоих», ибо «крупный малыш – здоровый малыш».

В последние годы в мире наблюдается увеличение числа новорожденных с высокой массой тела (макросомией). Около 5 – 10% младенцев рождаются с массой тела более 4000 г; при этом крупным плодом называют плод с массой 4000 г и выше, а плод массой 5000 г и больше называют гигантским. Внутриутробное состояние плода при макросомии (плода) не отличается от такового при нормосомии, но за счет осложненного течения родов дети чаще рождаются с переломами ключиц или ручек, гематомами, асфиксией в родах, нарушением мозгового кровообращения (таким образом, крупные новорожденные должны быть отнесены в группу риска по развитию осложнений, особенно неврологического характера). Является доказанной связь макросомии с повышенным риском осложнений для матери: слабость родовой деятельности, травмы родовых путей, кровотечения после родов, лобковый симфизит и др. Большая масса тела при рождении также имеет долгосрочные последствия для ребенка – повышенный риск развития ожирения и сахарного диабета (СД) с возрастом.

Крупные дети чаще рождаются у повторнородящих и первородящих старше 30 лет, у женщин с 3-мя и более беременностями в анамнезе, если рост матери более 170 см, рост отца более 180 см, если возраст отца ребенка старше 40 лет, а также если родители имели крупную масса при рождении (в т.ч. если у женщины близкие родственники при рождении имели крупную масса). Факторами риска при беременности являются: общая прибавка массы 16 кг и более, питание с повышенным количеством легко усваиваемых углеводов и жиров. Крупные дети чаще рождаются у женщин с эндокринными заболеваниями: среди факторов риска развития макросомии лидирует метаболический синдром у матери, включающий избыточную массу тела (ИМТ > 25,7+5,1 кг/м2) и ожирение, инсулинорезистентность, СД 2-го типа и гестационный сахарный диабет (ГСД). На основании исследований углеводного обмена в системе «мать – плод – околоплодные воды» установлено, что при крупном плоде в крови матери достоверно повышается уровень глюкозы, который обусловлен, по-видимому, относительной инсулиновой недостаточностью. Это способствует большему проникновению глюкозы в организм плода, в результате чего его поджелудочная железа начинает функционировать с повышенной нагрузкой, что приводит к развитию макросомии. Недостаточный уровень физической активности во время беременности также является фактором риска макросомии плода. Регулярное выполнение физических упражнений (по крайней мере, 3 раза в неделю) во время беременности уменьшает риск развития макросомии на 20 – 30%. Назначению некоторых фармакологических средств во время беременности (например, токолитики [2 -Адреномиметики], кортикостероиды) стимулирующих расщепление гликогена в печени (до глюкозы) и повышающих уровень глюкозы в крови могут приводить к макросомии плода, поэтому для профилактики макросомии следует внимательно относиться к назначению указанных выше фармакологических средств во время беременности.

Таким образом, установлена зависимость развития крупного плода от конституциональных особенностей матери, количества беременностей, паритета родов, наследственной предрасположенности. Имеет значение питание беременной, эндокринная патология матери (нарушение углеводного и жирового обмена). Дополнительным фоном в развитии крупного плода может служить социальная занятость женщины, возраст отца ребенка и бесплодие.

В связи с высоким риском родового травматизма матери и плода при макросомии в современном акушерстве большое значение придается определению массы плода внутриутробно. В женской консультации необходимо выяснить наследственную предрасположенность (с какой массой родилась женщина, рождались ли у нее крупные дети), наследственную отягощенность по диабету. Особое внимание следует обратить на наличие у беременной ожирения, переношенной беременности, на быстрое нарастание окружности живота и высоты стояния дна матки во II и III триместрах беременности (исключив многоводие, многоплодие). Необходимо провести исследование углеводного обмена путем выполнения теста толерантности к глюкозе (ТТГ) или дневного колебания сахара в крови (ДКС), по возможности определить спектр липопротеидов (триглицериды, холестерин, неэстерифицированные жирные кислоты и др.).

В дородовой диагностике макросомии необходимо комплексное использование ультразвуковых и клинических методов. Особая ценность придается УЗИ в динамике (возможно определение веса при проведении МРТ, если в этом есть клиническая необходимость). Для диагностики макросомии плода рекомендуется использовать следующие критерии:

высота дна матки (ВДМ) 40 см и более и окружность живота (ОЖ) 110 см и более (в конце беременности или в начале родов), при этом по данным ВДМ и ОЖ используя формулу И.Ф. Жорданиа (М = ОЖВДМ) можно рассчитать предполагаемую массу плода; обратите внимание: у женщины, вынашивающей крупный плод, уже с 24-й недели достоверное превышение высоты стояния дна матки и окружности живота составляет 3 – 3,5 см и более от нормы для данного срока беременности, и эта тенденция сохраняется до родов (особенно точным «признаком» эти величины являются в отсутствие выраженных отеков и ожирения);

при ультразвуковом исследовании (начиная с середины III триместра – 32 – 34 недели): БПР – 96,52,5 мм; ОГ – 345,56,7 мм; ОЖ – 358,910,9 мм; ДБК – 77,82,4 мм, которые, как правило, свидетельствуют о макросомии плода.

При дефиците массы тела женщины рекомендуется увеличивать предполагаемую массу плода по И.Ф. Жорданиа (см. выше) на 10%, а при ожирении – уменьшать на 10%, а далее использовать формулу определения массы плода с помощью ультразвуковой фетометрии (выполненной не более чем за 14 дней до родов), которая существенно улучшает качество диагностики макросомии плода (определение предполагаемой массы крупного плода только лишь по формуле И.Ф. Жорданиа и по данным УЗ-фетометрии одинаково низко информативно):

М = (БПР + ОГ + ЛЗР + ОЖ + ДБК) / 4 х К

М – предполагаемая масса плода;
БПР – бипариетальный размер головки плода, мм;
ОГ – окружность головки плода, мм;
ЛЗР – лобно-затылочный размер головки плода, мм;
ОЖ – окружность живота плода, мм;
ДБК – длина бедренной кости плода, мм;
К – коэффициент, при предполагаемой массе плода по И.Ф. Жорданиа: 3800 – 4000 г – 16,1 (при выраженном ожирении – 15,1), 4001 – 4500 г – 16,8, 4501 – 4900 г -17,4, 4901 г и более – 18,8 (при выраженном ожирении – 19,8).

При ультразвуковой фетометрии при доношенной беременности (39 – 40 недель), проводимой с целью диагностики макросомии плода, целесообразно измерение дополнительных параметров: ТМТП (толщина мягких тканей плеча) и ТПБС (толщина передней брюшной стенки) плода, величина которых более 13 и 12 мм соответственно указывают на наличие крупного плода со 100 % вероятностью (Черепнина А.Л., 2006) [ читать подробнее о возможности дородовой диагностики крупного плода].

читать: Способ прогнозирования рождения крупного плода (авторы: Каган И. И. Баева И.Ю.; публикация патента: 10.09.2011)

При наличии крупного плода целесообразна дородовая госпитализация в 38 – 39 недель беременности для углубленного клинического и акушерского обследования, для подготовки к родам и выбора оптимального срока и метода родоразрешения. Обследование беременных включает: наружное акушерское исследование, степень «зрелости» шейки матки, кольпоцитограмма, измерение окружности живота, высота стояния дна матки над лоном, ТТГ или ДКС, гемостазиологическое исследование, спектр липопротеидов, ультразвуковое исследование (с целью определения массы плода, его положения, предлежания, расположения плаценты), допплерографическое исследование, кардиотокография. Показанием к плановому кесареву сечению при наличии предполагаемой крупной массы плода, особенно более 4500 г являются: анатомически узкий таз, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, первородящие старше 30 лет, тазовое предлежание плода, рубец на матке.

Читайте также:  Первое шевеление плода при беременности

В случае отсутствия абсолютных показаний к кесареву сечению роды ведут с функциональной оценкой таза, профилактикой гипоксии плода, травмы промежности, кровотечения. В случае возникновения в родах осложнений: несвоевременное излитие вод, неправильное вставление предлежащей части, клиническое несоответствие, аномалии родовой деятельности, отслойка плаценты, гипоксия плода – необходимо завершить роды операцией кесарево сечения.


Одним из осложнений во втором периоде родов является затрудненное рождение плечевого пояса, которое травматичное для новорожденного, т.к. часто приводит к повреждению шейного отдела позвоночника, парезу плечевого сплетения, травматическому поражению ЦНС, перелому ключицы. В третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде высока частота нарушения отделения последа, гипотонии матки и кровотечения, а также разрывов мягких тканей родовых путей. В связи со значительным числом осложнений в родах отмечено возрастание числа заболеваний в послеродовом периоде (субинволюция матки, гематометра, лохиометра, эндометрит). С целью профилактики нарушений сократительной функции матки в III периоде родов, в послеродовом периоде показано обязательное введение утеротоников.

Макросомия – что это

Макросомия плода — это такое состояние, когда (в зависимости от используемого определения) вес плода составляет более 4000—4500 г, или 90-й перцентиль для данного гестационного возраста. Важно своевременно диагностировать макросомию и, по возможности, устранять причины, лежащие в ее основе. Врач-акушер должен предвидеть потенциальные проблемы родоразрешения крупным плодом через естественные родовые пути. Включая удлинение второй стадии родов, дистоцию плечиков и разного рода травмы плода и матери.

Макросомия обусловлена ожирением, диабетом матери и избыточной прибавкой массы тела за время беременности. Подозрение на макросомию обычно возникает в том случае, когда высота стояния дна матки более чем на 4 см превышает показатель, характерный для данного срока беременности. Диагноз подтверждается с помощью ультрасонографии. Дифференциальный диагноз следует проводить с большим, но все же нормальным плодом, многоплодной беременностью, многоводием, лейомиомой матки или другими опухолями полости таза, а в более ранние сроки беременности — с пузырным заносом.

Дородовое наблюдение направлено на выявление и лечение причины макросомии. Ведение родов зависит от выбора способа родоразрешения. Некоторые специалисты считают, что макросомия плода является абсолютным показанием к кесареву сечению. Их оппоненты утверждают, что операционный риск для матери не оправдан, поскольку вероятность перинатальных осложнений не зависит от способа родоразрешения. Общепринятым показанием к кесареву сечению при макросомии является масса плода 4000 г при сахарном диабете у матери или 4500 г при отсутствии диабета у матери.

Избирая консервативное родоразрешение, акушер должен быть готов к оказанию помощи при возникновении дистопии плечиков. Риск затрудненного рождения плечиков можно оценить с помощью УЗИ, сравнивая окружность головы с окружностью грудной клетки плода. При дистоции плечиков используется прием Мак-Робертсона: роженица сгибает ноги в тазобедренных суставах и прижимает колени к грудной клетке. Одновременно надавливают на надлобковую область. Следует избегать давления на дно матки, так как это часто приводит к заклиниванию переднего плечика. Если переднее плечико вывести не удается, выполняют перинеотомию и выводят заднее плечико.

Если данные приемы оказываются безуспешными — голову плода возращают обратно во влагалищный канал и выполняют экстренное кесарево сечение.

Переношенная беременность.

Длительность нормальной беременности составляет от 38 до 42 недель. Такая беременность считается «доношенной» и заканчивается родами в срок («срочными»). Говоря другими словами, роды в срок происходят после 40 ± 2 недели беременности. Если беременность продолжается более 42 недель (294 дней с 1-го дня последнего нормального менструального цикла), она считается переношенной и заканчивается запоздалыми родами. Перенашивание имеет место при 8—10% беременностей и сопряженно с высоким риском неблагоприятного исхода и для матери, и для плода. Запоздалые роды сопряжены с повышенным риском неблагополучных исходов.

Повышенные заболеваемость и смертность требуют особо внимательного отношения к таким беременностям и родам. Переношенная беременность является источником стресса для самой пациентки, ее семьи и наблюдающего медперсонала. Врачу-акушеру надо стараться успокоить беременную, объяснить ей особенности ее состояния и обсудить план действий.

Точная причина перенашивания беременности не установлена, но известен ряд предрасполагающих факторов. В некоторых случаях причиной перенашивания является нарушение сократительной способности матки, вероятно вследствие врожденных особенностей миометрия. Независимо от этиологии существует тенденция к повторению перенашивания. У 50% пациенток с перенашиванием следующая беременность также оказывается переношенной.

Заболеваемость и смертность переношенных плодов/младенцев в несколько раз превышает эти показатели для срочной беременности, что обусловлено несколькими причинами. Приблизительно у 20% истинно переношенных новорожденных наблюдаются признаки нарушения созревания или синдрома перезрелости. У переношенных младенцев обычно наблюдается задержка роста и недостаток подкожного жира, что придает ребенку классическую сморщенную стариковскую внешность. Отмечаются также изменения наружного покрова — длинные ногти, отслаивающийся эпидермис, мекониальное окрашивание ногтей, кожи и пуповины.

Около 25% переношенных беременностей заканчиваются рождением младенцев с макросомией (т. е. весом более 4000 г). У этих детей могут наблюдаться нарушения метаболизма глюкозы и билирубина, они также подвержены риску развития гипогликемии и гипербилирубинемии. У них повышена частота родовых травм, особенно дистоции плечиков и переломов ключицы в сочетании с повреждениями плечевого сплетения (паралич/парез Эрба или Эрба—Дюшена), полученных во время родов через естественные родовые пути. Из-за частого несоответствия размеров плода и таза матери приходится прибегать к операции кесарева сечения.
При макросомии плода повышен риск материнского травматизма с повреждениями промежности или, в случае кесарева сечения, матки и других тазовых органов.

Повреждения плечевого сплетения встречаются с частотой 1 случай на 500 срочных родов и особенно вероятны при макросомии плода, при родах в тазовом предлежании плода или затрудненных родах, хотя могут возникать и при, казалось бы, неосложненных, легких родах. При параличе или парезе Эрба (или Дюшена) происходит растяжение или разрыв верхних ветвей плечевого нервного сплетения. В результате возникает паралич дельтовидной и подостной мышц, а также мышц сгибателей предплечья. В итоге рука оказывается свободно висящей вдоль туловища, предплечье разогнуто и ротировано внутрь. Функция пальцев обычно сохраняется. Реже повреждаются нижние ветви сплетения, что приводит к параличу Клюмпке, или параличу кисти.

Поскольку большинство повреждений имеют легкую степень, лечение в основном носит выжидательный характер с применением иммобилизирующих шин и физиопроцедур. Как правило, через 3—6 месяцев наступает полное или почти полное выздоровление.

Уменьшение объема амниотической жидкости, или маловодие, часто связанное с переношенной беременностью, является важной причиной внутриутробной гипоксии, которую плод испытывает в поздние сроки беременности и во время родов. Объем амниотической жидкости достигает своей максимальной величины (около 1 литра) на 36—37 неделе беременности, а затем уменьшается в среднем наполовину к 42 неделе. Пуповина в норме свободно плавает в амниотической жидкости. Потеря значительного объема жидкости означает снижение защиты пуповины и повышение вероятности ее повреждения.

При перенашивании беременности может развиться быстро нарастающая плацентарная дисфункция. Она проявляется снижением переноса к плоду воды, электролитов, глюкозы, аминокислот и кислорода. Приблизительно в 40% переношенных беременностей обнаруживаются инфаркты, кальцификация и фиброз плаценты, снижающие ее функциональные возможности. Недостаточность внутриутробного питания и дыхания может вносить свой вклад в развитие внутриутробной гипоксии и синдрома перезрелости.

Еще одной особой проблемой при перенашивании беременности является пассаж мекония в околоплодные воды и возможность его аспирации (синдром аспирации мекония). Это может привести к тяжелой дыхательной недостаточности из-за механической обструкции как мелких, так и крупных дыхательных путей, а также к химической мекониальной пневмонии. Пассаж мекония происходит не только при переношенной беременности, он наблюдается в 13— 15% срочных беременностей, но его частота увеличивается по мере превышения срока. Если учесть, что при переношенной беременности происходит уменьшение объема амниотической жидкости, возрастает вероятность того, что новорожденный аспирирует более концентрированный и токсичный раствор мекония.

Макросомия плода: крупный ребенок – крупные проблемы

Термин «макросомия плода» используется для описания новорожденного с избыточной массой тела при рождении. Этот диагноз с уверенностью можно поставить только путем измерения веса ребенка после его появления на свет. Макросомия — это состояние, когда вес новорожденного превышает 4000 г. Около 7% младенцев имеют вес при рождении более 4 кг, 1% — более 4,5 кг и 0,1% — более 5 кг (гигантизм). Код патологии по МКБ 10: O33.5 (крупные размеры плода, вызывающие диспропорцию, которая требует медицинской помощи). Такая помощь часто включает кесарево сечение.

Причины

Тенденция к макросомии возникает под влиянием таких факторов:

  • генетическая предрасположенность (высокий рост и вес родителей, например, более 1,70 м у матери и 1,80 м у отца);
  • переношенная беременность (приводит к этой патологии в 3-10% случаев);
  • гестационный диабет;
  • ожирение у матери до беременности (ИМТ более 30 кг/м 2 );
  • избыточная прибавка веса при вынашивании ребенка;
  • сахарный диабет обоих типов (диабет 1-го типа является провоцирующим фактором в 40% случаев);
  • мужской пол новорожденного;
  • предыдущие роды крупным плодом увеличивают вероятность макросомии в текущей беременности в 5-10 раз;
  • генетическое заболевание – синдром Беквита-Видемана.

Из перечисленных факторов самое большое значение имеют чрезмерная прибавка в весе матери во время беременности (нормы набора веса) и высокий уровень глюкозы в крови. Эти условия, а также ИМТ до беременности являются модифицируемыми. Влияя на них, врачи могут проводить у части беременных профилактику макросомии.

Большой плод может стать причиной неонатальной травмы новорожденного, родовых травм матери и завершения беременности путем кесарева сечения.

Патогенез

Как уже сказано выше, основной причиной развития макросомии являются эпизоды нарастания уровня сахара в крови матери во время беременности. Это бывает при плохо контролируемом диабете, ожирении и избыточной прибавке в весе. Высокая концентрация глюкозы при этом определяется и в крови будущего ребенка. Это вызывает стимуляцию в его организме синтеза инсулина, инсулиноподобных факторов роста, соматотропного гормона. Они, в свою очередь, активируют рост плода и отложение в его тканях жира и гликогена. Этот процесс ускоряется при перенашивании беременности.

Читайте также:  Мандарины во время беременности

В исследованиях доказано, что макросомия чаще возникает у женщин с низкой толерантностью к глюкозе еще до беременности, независимо от их массы тела. Также эта патология имеет связь с высоким содержанием в крови триглицеридов. Поэтому биохимические нарушения в материнском организме, даже до наступления беременности, могут служить провоцирующим фактором. Показано, что в таком случае увеличивается риск не только родовой или материнской травмы, но и внутриутробной гибели развивающегося ребенка.

Прогноз

Последствия макросомии наиболее выражены при рождении ребенка с весом более 4250 г у женщин без диабета, и весом более 4000 г при диабете.

Патология связана с более высокой частотой кесарева сечения (в 2 раза выше, чем при нормальном весе ребенка) и с травмой родовых путей. Частота послеродового кровотечения при весе новорожденного более 4,5 кг увеличивается в 2 раза до 3,1%, а потребность в переливании крови матери – почти в 5 раз.

Другие осложнения со стороны матери:

  • затяжные роды;
  • слабость родовой деятельности;
  • послеродовый эндометрит.

У ребенка в 20 раз увеличивается риск родовой травмы (перелом ключицы, вывих плеча), в 10 раз – вероятность плечевой дистоции (затруднений при рождении плечевого пояса). Такие дети в 4 раза чаще нуждаются в лечении в отделении реанимации новорожденных по поводу нарушений дыхания, изменений в электролитном составе крови, патологии сердечно-сосудистой системы и т. д. В дальнейшем у них возрастает вероятность энцефалопатии (нарушения функций мозга из-за кислородного голодания мозга, перенесенного во время родов).

Макросомия удваивает риск мертворождения. При сахарном диабете у матери и весе ребенка до 5 кг это происходит в 8 случаях на 1000 родов против 2 случаев при отсутствии диабета. Если же имеется гигантский плод весом более 5 кг, то при отсутствии диабета риск мертворождения составляет 5-18 случаев на 1000 родов, а при наличии этого заболевания он возрастает до 4%.

Есть некоторые доказательства связи патологии при рождении и проблем со здоровьем в будущем. К ним относятся инсулинорезистентность, гипертония, ожирение, сахарный диабет.

Для предотвращения таких последствий необходимо выявление факторов риска у беременной, их коррекция, правильный выбор способа родоразрешения.

Диагностика

Заподозрить макросомию можно при прибавке веса в 3-ем триместре более 6 кг.

При обычном акушерском исследовании поставить точный диагноз нельзя. Высота стояния маточного дна не является надежным показателем. На нее влияет рост матери, количество околоплодных вод, положение будущего ребенка и многие другие факторы. Однако расхождение между высотой дна матки и сроком беременности служит причиной направления женщины на дополнительное УЗИ, выявляющее аномально большой размер плода. УЗИ-диагностика не обеспечивает 100% точности.

Многие врачи на практике используют формулу для определения предполагаемого веса ребенка при рождении: высота расположения маточного дна в см умножается на окружность живота в см, получается масса плода в граммах. Также подозрение возникает, если перед родами у женщины без отеков и ожирения высота матки более 40 см, а обхват живота более 110 см. Такие способы тоже нельзя назвать точными.

Невозможность точного определения макросомии плода до рождения может привести к гипер- и гиподиагностике этого состояния. При гипердиагностике (преувеличении истинного веса) возможны:

  • роды незрелым, недоношенным плодом, например, при раннем оперативном родоразрешении или стимуляции родовой деятельности;
  • хирургические осложнения кесарева сечения.

Опасности гиподиагностики макросомии (недооценки истинного веса) – дистоция плечиков, родовая травма новорожденного, повреждение родовых путей у матери, необходимость экстренной операции.

К гипердиагностике макросомии могут привести такие возможные факторы:

  • многоводие;
  • неточное определение срока беременности;
  • многоплодная беременность;
  • опухоли малого таза, в том числе миома матки.

Лабораторные исследования

Основной тест для выявления риска – определение толерантности к глюкозе на 24-28 неделях беременности. Диагностика и лечение гестационного диабета снижает вероятность развития патологии.

Регулярное определение сахара в крови необходим женщинам с факторами риска развития диабета. Это ожирение, наличие родственников с таким заболеванием, гестационный диабет или крупный плод во время предыдущей беременности.

Визуализирующие исследования

УЗИ-определение веса плода показано при несоответствии размера матки сроку беременности на 32-36 неделях. Однако чем выше масса будущего ребенка, тем ниже точность измерений. Это создает проблемы в принятии решения по ведению беременности и родов при предполагаемой макросомии.

Возможность выявить патологию на УЗИ составляет около 56%. Вероятность ее наличия при не обнаружении на УЗИ, равна примерно 15%.

Одним из самых ценных УЗИ-показателей служит окружность живота плода на 38 неделе беременности. Если она превышает 35 см, вероятность рождения ребенка массой более 4 кг составляет более 90%. Точность этого измерения во многом зависит от квалификации и опыта врача, а также от возможностей аппаратуры.

Для определения состояния ребенка с макросомией применяется допплерография маточно-плацентарного кровотока и кардиотокография.

Лечение

Пациентке рекомендуется консультация эндокринолога, диетолога, при необходимости низкоуглеводная диета. При отсутствии диабета рекомендуемая калорийность пищи составляет 2000-2200 ккал в сутки, при диабете она снижается до 1200 ккал. Питаться нужно небольшими порциями до 6 раз в день.

Плановая госпитализация проводится при стимуляции родовой деятельности или запланированном кесаревом сечении.

Решение о родоразрешении принимается индивидуально. Индукция родов на 39-й неделе снижает риск родовой травмы и плечевой дистоции. Кесарево сечение рекомендуется при предполагаемом весе новорожденного более 4,5 кг при нормальном тесте толерантности к глюкозе у матери, и более 5 кг – при наличии у нее диабета.

Другие показания к плановой операции при макросомии:

  • тазовое предлежание;
  • узкий таз;
  • пороки развития матки;
  • беременность после ЭКО;
  • тяжелые сопутствующие заболевания.

Однако операция повышает риск осложнений у матери, в том числе связанных с рубцом на матке при последующих родах. Также она не может предотвратить все случаи повреждения плечевого сплетения ребенка, так как часть из них происходит внутриутробно.

Вакуум-экстракция плода в родах или наложение акушерских щипцов должны применяться с осторожностью, так как они нередко приводят к родовой травме.

Естественные роды проходят без осложнений у 80% пациенток с крупным плодом, особенно если имеется макросомия 1 степени (4000-4500 граммов). В любом случае в это время врачи должны быть готовы к экстренному кесареву сечению.

Показания для экстренной операции:

  • аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация и т. д.);
  • анатомически узкий таз;
  • асфиксия (удушье) плода.

В последующем, как у матери, так и у ребенка (в том числе в подростковом возрасте) необходимо регулярное определение уровня сахара в крови, так как макросомия служит предиктором (указателем) возможного развития диабета.

Пациенткам с диабетом, не желающим пока иметь детей, необходима помощь в подборе эффективной контрацепции.

Профилактика

Метода, позволяющего полностью исключить риск развития патологии, нет. Однако определены некоторые пути профилактики, снижающие риск такого состояния:

  1. Контроль сахара крови, инсулина и соблюдение диеты с низким содержанием легкоусваиваемых углеводов у беременных с диабетом, в том числе и гестационном.
  2. Нормализация веса женщины на этапе планирования беременности.
  3. При выраженном ожирении показана бариатрическая операция.

Крупный плод. Что такое макросомия?

Как оценивается вес плода?

Средний вес новорожденных составляет 3,4 кг. Дети с весом более 4,5 кг считаются крупнее нормы. Когда ребенок находится в утробе, очень сложно определить, действительно ли его масса больше нормы. Это становится ясным только после измерения веса, с которым малыш рождается.

Последние статистические данные показывают, что примерно 1,7 % всех детей рождаются с весом больше 4, 5 кг.

Врач может предположить, что у вас крупный ребенок, если ваш живот больше по сроку. Более точную информацию о весе ребенка может дать ультразвуковое исследование (УЗИ), хотя и это не всегда оказывается верным. Разница между весом, показанным УЗИ, и фактическим весом ребенка при рождении может составлять 10-15 %, особенно если вы родите в срок.

Почему вес детей бывает больше нормы?

Наиболее вероятными причинами считаются наследственность и слишком высокий уровень сахара в крови, вызванный гестационным или хроническим диабетом.

Риск рождения крупного ребенка существует, если мама ребенка страдает от ожирения, сильно набирает вес во время беременности или перехаживает назначенный срок.

В какой-то степени на вес плода влияет и пол ребенка, поскольку, как правило, мальчики рождаются крупнее девочек. Кроме того, вероятность родить ребенка с большим весом в последующие беременности не исключается, если вы уже рожали крупных детей.

У родителей с большим весом часто рождаются крупные дети. Ребенок может родиться особенно крупным, если мать страдает ожирением, у нее диабет или во время беременности она столкнулась с гестационным диабетом, который не был диагностирован и вылечен.

Но не стоит волноваться раньше времени – даже если вы считаете, что у вас возможна одна из перечисленных причин, ребенок может родиться с нормальным весом. Несмотря на существование факторов риска рождения крупных детей, явление макросомии еще не получило объяснения.

Большинство новорожденных с весом более 4,5 кг рождаются у женщин с низким риском рождения крупных детей, например, у тех, кто не страдал диабетом.

Как макросомия отразится на родах?

Роды крупного ребенка могут проходить нелегко. У вас может произойти сильный разрыв промежности, большая потеря крови или повреждение копчика.

Кроме того, существует небольшая вероятность того, что при родах у ребенка случится дистоция плечиков. Это значит, что плечи малыша могут застрять в костях таза после прорезывания головки. Такая ситуация случается очень редко, но является серьезной и требует немедленных действий со стороны врачей. В большинстве случаев (90 %) роженице достаточно всего лишь принять необходимую в такой ситуации позу, и тогда можно будет обойтись без эпизиотомии или другого врачебного вмешательства.

Если врач считает, что у вас крупный ребенок и рекомендует делать кесарево сечение, вам следует обсудить возможные риски, связанные как с кесаревым сечением, так и с естественными родами. Вероятность того, что вы сможете родить естественным путем, достаточно велика. Исследования показывают, что 88% женщин с крупным плодом удалось родить вагинально.

Врач также может предложить вам стимулировать роды раньше срока. В таком случае нужно выяснить причины, по которым врач предлагает этот вариант. В большинстве случаев при подозрении на макросомию стимуляция родов оказывается неоправданной.

Единственным исключением являются случаи, когда беременная страдает диабетом. Стимуляция родов в этой ситуации уменьшает необходимость рожать крупного ребенка с помощью кесарева сечения.

Отразится ли макросомия на здоровье ребенка после родов?

При дистоции плечиков у ребенка возможна родовая травма: перелом ключицы или повреждение нервов плеча и руки. От 4 до 16 % случаев дистоции плечиков сопровождаются повреждениями нервов. Это особенно вероятно, если малышу, чтобы родиться, потребовалась помощь врача. Впрочем, причиной подобной родовой травмы могут быть и сильные схватки.

Читайте также:  Боль в правом боку при беременности: что делать, советы

Перелом ключицы нетрудно вылечить. Как правило, соответствующее лечение помогает детям с травмой ключицы быстро восстановиться. Кроме указанных выше случаев, проблем со здоровьем у крупных детей не выявлено.

Макросомия – что это

Одной из значимых медико-социальных проблем является беременность и роды при наличии крупного плода. Макросомия плода (МП) – состояние, при котором (в зависимости от используемого способа определения) вес ребенка составляет более 4000–4500 г, или отмечается превышение 90-го перцентиля по его размерам по перцентильной шкале, разработанной для конкретной популяции. Дети с массой тела более 4000 г чаще рождаются у многорожавших женщин, при наличии ожирения, сахарного диабета [2]. По данным I. Kahyaoglu и соавт. [24], высокие риски развития МП имеют женщины с преимущественно сидячим образом жизни и пониженной физической активностью в третьем триместре беременности. Проблема крупного плода заслуживает пристального внимания врачей разных специальностей – акушеров, неонатологов, невропатологов, так как беременность и роды при крупном плоде часто носят осложненный характер. Перинатальная заболеваемость и смертность при МП в 5–10 раз превышает таковую у детей, рождённых с нормальной массой тела [4].

Большинство авторов отмечают, что при МП осложнения начинают развиваться еще на этапе беременности. По данным ряда авторов [6, 8], среди осложнений гестационного периода у пациенток с МП достоверно чаще, чем в популяции, выявляются гестоз, анемия, ранний токсикоз; многоводие.

Роды при массе плода 4000 г и более часто протекают с осложнениями: наблюдается первичная и вторичная слабость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод; тазово-головная диспропорция плодового генеза встречается в 5 раз чаще, чем при нормальных размерах плода; достоверно чаще в потужном периоде формируется дистоция плечиков. Поэтому при диагностировании крупного плода увеличивается число плановых операций кесарева сечения, оперативных вагинальных родов [25]. При МП значительно возрастает риск синдрома аспирации околоплодных вод, родовой травмы у матери и ребенка, регистрируется более высокая частота асфиксии при рождении [1]. В последовом и раннем послеродовом периодах ввиду перерастяжения матки из-за крупного плода чаще возникают гипотонические кровотечения [27].

Z. Gyurkovits и соавт. [20], проанализировав перинатальные исходы, выявили высокую частоту кровоизлияния в надпочечник новорожденных с массой 4500 и более после естественных родов. Теми же авторами при МП отмечены высокие риски переломов ключицы, низкой оценки состояния новорожденных по шкале Апгар на 5 минуте, рождение в состоянии гипогликемии. Согласно данным С.И. Ёлгиной и соавт. [2], последствия перенесенного хронического страдания крупного плода в антенатальном периоде приводят к нарушению адаптационных процессов, снижению сопротивляемости к действию неблагоприятных факторов внешней среды, отклонениям в физическом, соматическом и нервно-психическом развитии в постнатальном периоде онтогенеза. Известно, что макросомия у девочек при рождении в пубертатном периоде проявляется опережением физического развития при относительной задержке полового развития; менструальная функция характеризуется гиперменструальным синдромом и нерегулярным менструальным циклом (15,7 %), высокой частотой дисменореи (52,8 %) и маточных кровотечений пубертатного периода (39,3 %); дисгормональными измененениями молочных желез (64 %) и синдром гиперандрогении (53,9 %); эхографическими признаками периферического типа поликистозных яичников и персистирующих ретенционных образований яичников.

Таким образом, актуальность своевременной диагностики МП, влияющей на выбор оптимальной тактики родоразрешения, не вызывает сомнений. Идеальной моделью профилактики возможных перинатальных осложнений является устранение причин возникновения МП. Однако до сих пор поиск окончательного ответа на вопрос об истинных причинах формирования МП далёк от своего завершения. Имеющиеся данные в современной литературе противоречивы.

Ведущими факторами риска МП являются сахарный диабет, ожирение; заболевания сердечно-сосудистой системы, позднее менархе, повторные роды, крупный плод в анамнезе, перенесенные аборты, перенашивание беременности, прибавка массы тела беременной более 20 кг, прием вазоактивных препаратов во II и III триместре беременности (пентоксифиллин, курантил) [9, 26]. Л.А. Черепнина [8] отметила, что антенатальными факторами риска развития МП являются прием гестагенов (дюфастон, утрожестан) в 1 триместре, вазоактивных препаратов (трентал, курантил, актовегин), витамина Е во 2–3 триместрах.

В последние годы большое внимание уделяется нарушениям углеводного и липидного обменов у матери, как основным причинам формирования МП [3, 5]. Одними из ключевых регуляторов углеводно-липидного метаболизма являются эндокринные факторы – адипокины (лептин, адипонектин, резистин), инсулин и компоненты оси грелина (грелин – гормон роста – инсулиноподобные факторы роста) [12]. Во время беременности происходят значительные изменения в этих метаболических процессах, влияющих на росто-весовые параметры плода, что обусловливает актуальность изучения данного вопроса. Беременность является уникальным состоянием, сопровождающимся физиологическим увеличением резистентности к инсулину. Это позволяет рассматривать даже физиологически протекающую беременность в качестве «диабетогенного состояния». При беременности развивается состояние относительного гиперинсулинизма с периферической инсулиновой резистентностью за счет увеличения концентрации контринсулярных гормонов, а также действия адипокинов жировой ткани. Известно, что эндокринная активность жировой ткани при беременности возрастает, что выражается в изменении концентраций адипокинов в материнской крови [10]. Именно адипокины рассматриваются в качестве недостающего звена в патогенезе нарушений углеводного и липидного обменов, которые, в свою очередь, приводят к развитию наиболее актуальных проблем современной медицины: кардиоваскулярных заболеваний, инсулинорезистентности, ожирения.

Термин «адипоцитокины» (adipo – жир, cyto – клетка, kinos – движение) некоторыми учеными оспаривается, поскольку цитокинами назван класс медиаторов межклекточного взаимодействия, принимающих участие в иммуновоспалительных реакциях. С этой точки зрения неуместно рассматривать резистин, лептин и адипонектин в качестве цитокинов, так как не доказано их иммуномодулирующее влияние. Поэтому коллизия заключается в том, что на сегодняшний день необходимы дальнейшие исследования в этой области для разграничения гормоноподобных субстанций и цитокинов. В связи с этим был предложен более широкий термин «adipose derived hormones» – адипопродуцируемые гормоны, хотя в настоящее время чаще всего применяют название «адипокины». Эра адипокинов началась с открытия в 1994 году лептина, когда были представлены данные о роли мутации гена лептина в развитии ожирения у мышей. Позднее были открыты и другие гормоноподобные вещества, продуцируемые адипоцитами.

Лептин (от гр. leptos – тонкий), так называемый гормон голода, был первым открытым адипокином. В 1994 году ученые Рокфеллеровского университета обнаружили у мышей с ожирением мутацию ob/ob-гена, контролировавшего экспрессию лептина. Исследователи полагают, что при ожирении возникает компенсаторная резистентность гипоталамуса к центральному действию лептина, что в последующем по механизму отрицательной обратной связи приводит к гиперлептинемии [29]. Результаты исследований влияния лептина на секрецию инсулина и инсулинорезистентность противоречивы. L.M. Berstein [16] выявил также прямую зависимость между уровнем лептина и степенью инсулинорезистентности с учетом изменений объема жировой ткани у женщин в постменопаузе. Они предположили, что лептин является связующим звеном между адипоцитами и β-клетками поджелудочной железы и стимулирует секрецию инсулина при снижении чувствительности к нему. В исследованиях как in vitro, так и in vivo было обнаружено, что лептин обладает свойствами фактора роста, а именно, стимулирует ангиогенез, пролиферацию гемопоэтических клеток и β-клеток поджелудочной железы. Кроме того, подавляя синтез нейропептида Y в гипоталамусе, лептин стимулирует секрецию гормона роста гипофизом. Существует гипотеза, что уровень лептина является сигнальным маркером, отражающим достаточное накопление жировой ткани, необходимое для начала полового созревания, которое обеспечит регулярность менструальных циклов и способность к репродукции [21].

В настоящее время установлено, что лептин стимулирует активацию симпатоадреналовой системы, а катехоламины, в свою очередь, подавляют продукцию лептина, однако при развитии метаболического синдрома эти взаимодействия нарушаются, и повышенный уровень лептина в сочетании с хронической гиперактивацией нейрогуморальных систем способствует возникновению артериальной гипертензии [13]. Лептин вместе с тем играет важную роль во время беременности, являясь митогенным фактором для клеток трофобласта [11]. Повышение концентрации лептина в группе беременных с гестозом можно рассматривать и как компонент патогенеза преэклампсии и, с другой стороны, как адаптивный механизм, направленный на компенсацию формирующихся нарушений в системе: мать – плацента – плод [11]. G. Angelidis и соавт. показали важную роль лептина и грелина в регуляции полового созревания, фертильности и имплантации плодного яйца в эндометрий. В то же самое время остаётся не изученным вопрос о роли лептина при МП [14].

Во время беременности плацента является дополнительным источником образования таких адипокинов, как лептин и резистин, что подтверждает их потенциальную роль в поддержании беременности [11]. На современном этапе биологические и патофизиологические эффекты резистина в организме человека до конца не изучены, и данная проблематика остается темой научных дискуссий.

Адипонектин обладает также антиатерогенными свойствами. Он угнетает адгезию моноцитов, снижает их фагоцитарную активность и уменьшает накопление измененных липопротеинов в стенке сосудов. Кроме того, адипонектин уменьшает повреждение эндотелия сосудов и стимулирует выработку оксида азота. Исходя из этих данных, становится очевидным, что гипоадипонектинемия является фактором риска нарушений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, что приводит к усилению процессов тромбообразования. Влияние адипонектина на риск сердечно-сосудистых заболеваний требует дальнейшего изучения.

Грелин повышает уровень соматотропного гормона. Этот пептид играет важную роль в регуляции голода и энергетического метаболизма, стимулируя прием пищи и провоцируя развитие ожирения. Его уровень увеличивается при голодании, снижении массы тела, калорийности пищи и при гипогликемии. Повышение уровня грелина в плазме крови после снижения веса, вызванного диетой, согласуется с гипотезой, что грелин играет роль в долгосрочной регуляции массы тела. Уровень грелина снижен у лиц с ожирением, сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензией.

H. Kahveci и соавт. [23] выявили положительную корреляция между уровнями инсулина, лептина, грелина с гестационным возрастом и антропометрическими величинами плодов, рожденных преждевременно (на 24–37 неделях беременности), что еще раз доказывает важную роль грелина и лептина для роста и развития детей на антенатальном этапе. Однако недостаточно данных о влиянии концентраций лептина и грелина на формирование МП.

Таким образом, вышеизложенное позволяет считать, что МП является одной из актуальных проблем современного акушерства, обусловленной высоким процентом осложненного течения беременности и родов, приводящих к серьезным медицинским, социальным и экономическим последствиям. Идеальной моделью профилактики формирования МП является устранение причин ее возникновения. В настоящее время отсутствует однозначное понимание причин и процессов, приводящих к МП. Тем не менее появились работы, в которых основными причинами формирования МП плода являются нарушения углеводного и липидного обменов у матери. Расширение представлений о патогенезе МП с помощью уточнения роли грелина и лептина в обменных процессах позволит сформулировать научно обоснованное заключение о возможностях и путях оптимизации перинатальных исходов при МП.

Ссылка на основную публикацию